Das Widerspruchsverfahren

Als Ihre Kranken- und auch Pflegekasse setzt sich die Südzucker BKK immer für Ihre Interessen ein. Dennoch kann es vorkommen, dass Anträge von Versicherten abgelehnt oder aber belastende Bescheide erlassen werden. In diesem Fall haben Sie natürlich das Recht, diese Entscheidungen nochmal prüfen zu lassen. Es handelt sich hierbei um das Widerspruchsverfahren.

Ist eine positive Entscheidung nicht möglich, ist es das Ziel der Südzucker BKK, den Versicherten die Gründe dafür so transparent wie möglich zu erläutern und nach Lösungen zu suchen. Eventuell fehlen notwendige medizinische Unterlagen? Oder Unterlagen zur Beitragseinstufung? Eine alternative Heilbehandlung oder ein anderes Hilfsmittel sind besser geeignet als das Verordnete? Die Möglichkeiten der Südzucker BKK für eine Leistungsgewährung oder Beitragsfestsetzung werden zudem begrenzt durch die Regelungen des Sozialgesetzbuches und anderen rechtlichen Vorgaben. In solchen Situationen bemühen sich die Südzucker BKK-Mitarbeitenden darum, die Versicherten entsprechend zu beraten.

Ablauf des Widerspruchsverfahrens

In einigen Fällen ist es auch nach intensiver Prüfung durch die Mitarbeitenden der Südzucker BKK nicht möglich, eine positive Entscheidung zu treffen. Die Versicherten können dann innerhalb eines Monats Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid einlegen. Liegt der Südzucker BKK ein Widerspruch vor, setzen sich die Südzucker BKK-Mitarbeitenden noch einmal eingehend mit dem Anliegen des Versicherten auseinander, um eine Lösung zu finden.

Kann in dem konkreten Fall jedoch keine Abhilfe geleistet werden, so leitet die zuständige Fachabteilung den Widerspruch an den sogenannten „Widerspruchsausschuss“ weiter. Dieses rechtlich unabhängige Gremium überprüft die Entscheidung der Südzucker BKK und bestätigt oder revidiert sie. Die Südzucker BKK-Versicherten werden anschließend schriftlich über die Entscheidung des Widerspruchsausschusses informiert.

Sollte der Widerspruchsausschuss die Entscheidung der Südzucker BKK bestätigen, können Südzucker BKK-Versicherte in einem weiteren Schritt Klage vor dem Sozialgericht erheben. Auch dafür haben sie einen Monat Zeit. Das Sozialgericht überprüft die Rechtmäßigkeit der Entscheidung der Südzucker BKK. Allerdings dauern diese Klageverfahren oftmals mehrere Jahre. Gegenstand des Klageverfahrens ist der Ablehnungsbescheid der Südzucker BKK in Gestalt des Widerspruchsbescheides. Sofern dieser Widerspruchsbescheid rechtswidrig und Versicherte dadurch als Kläger in ihren Rechten verletzt sein sollten, hebt das Gericht beides – also Ablehnungs- und Widerspruchsbescheid – auf und verpflichtet die Südzucker BKK zur Leistungsgewährung oder Beitragsfestsetzung.

Wenn Sie mit einer Entscheidung der Südzucker BKK nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt der ablehnenden Entscheidung schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift in der Geschäftsstelle Widerspruch einlegen.

Form des Widerspruchs

Wichtig ist, dass Sie Ihren Widerspruch händisch unterschreiben oder elektronisch signieren (nach § 36a SGB I). Wenn Sie Ihren Widerspruch über die App oder Online Geschäftsstelle einlegen, ist die Unterschrift aufgrund des besonderen Anmeldeverfahrens entbehrlich. Ein Widerspruch per Email nur in Textform ist nicht möglich.

Eine Begründung ist nicht erforderlich, hilft der Südzucker BKK aber, Ihr Anliegen gezielter und zügiger zu prüfen, Ihnen ggf. auch durch Gewährung einer anderen, möglichweise besser geeigneten Leistung, zu helfen.

Keine Abhilfe möglich - weiteres Vorgehen

Kann der Fachbereich der Südzucker BKK Ihrem Widerspruch nicht abhelfen und hat sich Ihr Widerspruch nicht auf andere Art erledigt, so leitet der Fachbereich ihn an den Widerspruchsausschuss zur abschließenden Entscheidung weiter.

Die Widerspruchsauschüsse sind Institutionen der sozialen Selbstverwaltung in der Sozialversicherung. Ihre Mitglieder prüfen Entscheidungen der Südzucker BKK, gegen die Versicherte Widerspruch eingelegt haben. Neben der Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben berücksichtigen sie dabei insbesondere die Beachtung der persönlichen und sozialen Belange der Versicherten.

Die Mitglieder der Widerspruchsausschüsse von Südzucker BKK Kranken- und Südzucker BKK Pflegekasse werden aus den Reihen des Südzucker BKK-Verwaltungsrates gewählt und arbeiten ehrenamtlich. Dabei handelt es sich um jeweils ein Mitglied aus der Gruppe der Versicherten und einem Mitglied aus der Gruppe der Arbeitgeber im Verwaltungsrat. Darüber hinaus haben Mitglieder des Widerspruchsausschusses eine Stellvertreterin oder einen Stellvertreter.

Klagemöglichkeit

Hat der Widerspruchsauschuss Ihrem Widerspruch nicht abgeholfen, so können Sie innerhalb eines Monats nach Erhalt des Widerspruchsbescheides Klage beim für Ihren Wohnort zuständigen Sozialgericht schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift in der Geschäftsstelle des Sozialgerichts erheben. Wichtig ist, dass Sie die Klage händisch unterschreiben; eine Klage per E-Mail oder Fax entspricht nicht den Formvorschriften.

Dauer des Verfahrens

Wie lange ihr Widerspruchsverfahren dauert, hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab, wie der Komplexität des Sachverhaltes, ob Ihr Anliegen deutlich erkennbar ist, alle Unterlagen vorliegen oder ob bspw. der Medizinische Dienst (MD) mit einer Begutachtung beauftragt werden muss. Ähnlich verhält es sich in einem Klageverfahren, wobei diese in der Regel mehr Zeit in Anspruch nehmen.

Kosten

Sowohl das Widerspruchs- als auch das Klageverfahren sind für Sie behördenseitig kostenfrei. Haben Sie einen Rechtsanwalt oder sonstigen Bevollmächtigten beauftragt und weist der Widerspruchsausschuss Ihren Widerspruch bzw. das Sozialgericht Ihre Klage ab, so müssen Sie die Kosten Ihrer Rechtsvertretung selbst tragen.